Pristupnica

Polja označena sa * su obavezna

Ime*

Prezime*

Ulica i broj*

Poštanski br. i mjesto*

Telefon*

E-pošta*

OIB*

Datum i mjesto rođenja*

Stručna sprema*
(bez škole, osn. škola, sred, škola, viša škola, sveučilište)

Radni status*
(zaposlen/a - ako da, gdje?, nezaposlen/a, mirovina)

Bračni status*

Imam djecu*
DaNe

Dijagnoza*
(paraplegija, parapareza, tetraplegija, tetrapareza)

Datum ozljede*

Uzrok oštećenja*
(promet, rad, sport, rat, drugo - što?)

Dokumentacija:*
(medicinska dokumentacija o dijagnosticiranoj paraplegiji, tetraplegij, paraparezi, tetraparezi čiji je uzrok spinalna ozljeda ili bolest.)

Slažem se da se moji podaci pohrane i povremeno koriste u svrhu slanja obavijesti i kontaktiranje u slučaju potrebe

Δ